Inschrijf formulier

Voor inschrijving in onze praktijk verzoeken wij u dit formulier volledig in te vullen.
Als u het formulier verzend, wilt u dan:
1. van alle in te schrijven gezinsleden een kopie van een geldig legitimatie bewijs bij het eerste bezoek meenemen?
2. er zorg voor dragen dat wij uw medische gegevens van uw vorige huisarts ontvangen?
3. de wijziging van huisarts doorgeven aan de zorgverzekeraar(s) van u en uw gezinsleden?

Als u meerdere gezinsleden wilt inschrijven, dan kunt u dit formulier meerdere malen invullen. Als u bij het eerste veld de achternaam gelijk houdt, dan zorgen wij voor een juiste inschrijving.


Bedankt voor het invullen van dit formulier en van harte welkom in onze praktijk. We zouden het op prijs stellen als u een afspraak maakt op het spreekuur van een van de huisartsen voor een kennismakingsgesprek!